B媽Letting Go孩子放手飛~

預立選擇安寧緩和醫療意願書

撤回選擇安寧緩和醫療意願聲明書

「本人 ______ 瞭解醫療有所極限，若罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，簽署本意願書並同意加註於本人之全民健康保險憑證（健保ＩＣ卡）內，選擇接受安寧緩和醫療，於臨終、瀕死或無生命徵象時，願接受緩解性、支持性之醫療照護及不接受施行心肺復甦術。」

~~然後要四個人簽名及填明基本資料~~

簽署人

在場見證人（一）

在場見證人（二）

法定代理人：（簽署人未成年方須填寫）

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「預立選擇安寧緩和醫療意願」健保IC 卡註記登錄Q&A

問：簽立「預立選擇安寧緩和醫療意願」應該注意什麼事項？

答：

1 簽立人的基本條件是必須年滿二十歲以上並具行為能力。

2 以正楷正確於簽立人欄位親筆簽名並填寫意願書所有內容,特別是身分證字號、出生年月日、電話、地址等。

3 寄到台灣安寧照顧協會的意願書必須是正本。

4 二位見證人的資料也必須完整。

5 見證人必須年滿二十歲以上，身分無特別限制，可以是親屬、朋友或醫院志工等。

問：為什麼要將「預立選擇安寧緩和醫療意願」加註在健保IC 卡上呢？

答：

為尊重末期病人之醫療意願及保障其善終之權益，我國於89 年公布施行『安寧緩和醫療條例』，條文中明訂：

1.末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。

2.二十歲以上具行為能力之人，得預立意願書。

但對於已經簽署安寧緩和醫療意願書之民眾，所簽立之「意願書」若未隨身攜帶，在末期病危，卻無法主動出示時， 一般醫療院所，就醫護人員的職責，仍應全力救治，導致常發生不符合病人意願與利益之急救等遺憾事件。

因此，在健保IC 卡上註記安寧緩和醫療意願，以提醒醫護人員尊重病患不施行心肺復甦術之意願，確實有其重要性。

問：民眾該如何將「預立選擇安寧緩和醫療意願」加註於健保IC 卡上呢？

答：

只要將已填妥之『預立選擇安寧緩和醫療意願書』正本，寄至台灣安寧照顧協會（地址：台北縣25160 淡水鎮民生路45 號，電話：02-28081585，網址：www.tho.org.tw）即可，台灣安寧照顧協會將會彙整相關資料送至行政院衛生署轉中央健保局完成加註事宜。

問：「預立選擇安寧緩和醫療意願書」一旦簽立並已加註於健保IC 卡上，是否就無法撤回意願及取消註記？

答：

不是的，若您簽立「預立選擇安寧緩和醫療意願書」後，如改變想法欲撤回意願時，您只需要填妥「撤回選擇安寧緩和醫療意願聲明書」，親筆簽名及附註身分證字號，將該書面寄回受理委託執行之台灣安寧照顧協會，該會將協助您辦理撤回選擇安寧緩和醫療意願及取消將意願加註於健保IC 卡的手續。